Privat impft mit – wir impfen alle gesetzlich Versicherten und Privatversicherte

Covid-19 Impfung

Liebe Impfinteressierte,

auch Privatpraxen impfen mit: Wir impfen sowohl gesetzlich Versicherte als auch Privatpatienten.

Ich impfe voraussichtlich am 10. Juni 21.
Bitte für alle Impfwilligen, nachfolgende Infos (bitte vollständig!) an mich per Mail schicken, wenn noch nicht geschehen:

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Krankenkasse:

Adresse Strasse:

PLZ, Wohnort:

Handynummer:

Emailadresse:

Wunsch-Impfstoff:

Alternativ Wunsch-Impfstoff ja/nein, welcher?:

Bitte drucken Sie zur Impfung nachfolgendes Aufklärungsmerkblatt aus:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Aufklaerungsbogen-de.pdf?__blob=publicationFile

sowie die Anamnese und das Einwilligungsblatt
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Einwilligung-de.pdf?__blob=publicationFile

Um einen schnellen und unkomplizierten Impfablauf in der Praxis zu gewähren, lesen Sie die Blätter aufmerksam durch und bringen diese ausgefüllt mit Ihren Impfpass und Personalausweis zur Impfung mit.

Am Impftermin selbst, können Sie noch offene Fragen stellen.

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